Get Adobe Flash player

Высокая смертность россиян связана с хроническим недофинансированием медицины

Во внесенном в Госдуму проекте бюджета в 2021 г. предлагается уменьшить федеральные расходы на здравоохранение до 1,1 трлн руб. Это на 162 млрд руб. меньше расходов текущего года. С таким подходом согласны далеко не все. Минздрав доказывал необходимость сохранения финансирования хотя бы на уровне 2020 г. (1,3 трлн руб.), но Минфин был непреклонен, рассказал «Ведомостям» знакомый с ситуацией источник. Некоторые депутаты готовят поправки о повышении на 40% вложений в медицину. «Мы будем настаивать на увеличении расходов на здравоохранение до 6% ВВП», – сказал член комитета Госдумы по охране здоровья Алексей Куринный.

В 2020 г. из-за дополнительных трат в связи с пандемией коронавируса совокупные госрасходы на медицину выросли с 3,5 до 4,1% ВВП. В будущем году ожидается их сокращение до 3,8% ВВП, следует из данных Федерального казначейства и Минфина. По данному показателю Россия занимает 65-е место в мире, уступая многим странам. Например, в 2018 г. расходы на медицину в США составляли 14,3% ВВП, в Германии – 9,5%, в Польше – 4,5%.

Недостаток финансирования приводит к дефициту кадров, повышенной нагрузке на медиков и, самое главное, неравенству в доступе к качественной охране здоровья в разных регионах. Чем беднее регион, тем сложнее получить бесплатную медицинскую помощь и меньше возможностей решить проблему, обратившись в частные клиники. В совокупности эти факторы способствуют повышенной смертности граждан трудоспособного возраста, показало исследование «Ведомостей» (подробнее см. «Как мы считали»).

Антиреформа здравоохранения

Состояние отечественной медицины считают самой важной проблемой 34% жителей России (тот же коронавирус сам по себе беспокоит меньшее число людей – только 20%), показал сентябрьский опрос IPSOS. Детальное исследование компания проводила в 2018 г., и тогда лишь 17% опрошенных сказали, что имеют доступ к лучшей медпомощи (в мире таковых в среднем существенно больше – 45%), 27% сообщили, что получают ее в необходимом объеме. При этом трое из четырех жителей нашей страны заявили, что, большинство не имеет доступа к качественному здравоохранению.

Данные IPSOS коррелируют с проведенными в сентябре 2020 г. опросами фонда «Общественное мнение»: 49% уверены, что дела в медицине обстоят плохо, полностью довольны нашей медициной только 10%. Любопытно, что в 1989 г. в СССР всего 10% населения высказывали недовольство качеством медицины (данные ЦСУ СССР).

Полвека назад отечественное – тогда еще советское – здравоохранение действительно служило примером для многих стран. В довольно сжатые по историческим меркам сроки СССР удалось создать почти идеальную для своего времени систему (которую назвали в честь ее организатора Николая Семашко). Суть ее заключалась в следующем: государство берет на себя заботу о здоровье граждан, разворачивает сеть больниц, услугами которых каждый может пользоваться бесплатно. Акцент делался на профилактике заболеваний. Продолжительность жизни населения удалось поднять с 35 лет в начале века до европейских 70 лет к концу 60-х годов. При этом объем финансирования медицины из бюджета был примерно на уровне западных стран: в 1960 г. на здравоохранение СССР выделял 1,6% ВВП, тогда как США – 1,3% ВВП (к 80-м Союз тем не менее уже всерьез отставал от западных стран по уровню вложений).

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) прямо рекомендовала использовать элементы советской модели другим странам. «Модели здравоохранения в мире смешанные, но [в последние десятилетия] проявляется один общий тренд: ряд стран усиливают бюджетное финансирование, а то вообще пытались и до сих пор пытаются идти по пути СССР», – отмечает президент «Лиги пациентов» и член Экспертного совета при правительстве РФ Александр Саверский. Сегодня в ряде европейских государств реализуются советские принципы здравоохранения – бесплатность и всеобщая доступность. Под влиянием отечественной на Западе сформировалась собственная бюджетная система медицины, которую часто именуют моделью Бевериджа (она существует, в частности, в Великобритании, Ирландии, Дании, Италии, Испании).

Россия же с 1990-х годов взяла курс на коммерциализацию медицины. «Сложилась модель, в которой перемешаны фрагменты бюджетной, страховой и рыночной систем. Пациент рассматривается как клиент, которому оказывается услуга, – рассуждает Саверский. – Введение рыночных принципов в здравоохранении делает выгодным наличие больных, а не здоровых людей».

Реформа здравоохранения привела к расслоению граждан в доступе к качественной медицине, что признают 48% россиян, по данным опроса IPSOS. «Это государственно установленное неравенство, именно так его надо сформулировать. У него три корня: привилегированное положение элиты, неравенство регионов и жителей города и деревни, неравенство по доходам», — говорит профессор ВШЭ Василий Власов. По его словам, такое положение негативно влияет на уровень жизни людей: «Там, где сильнее расслоение, меньше удовлетворенность помощью. А главное, оно означает, что какая-то часть граждан оказывается плохо обеспечена ею».

«Благосостояние топ-5 олигархов России за время вспышки ковида выросло на 6 триллионов руб. В то же время государственные консолидированные расходы всей системы здравоохранения за год — 4 трлн рублей», — приводит иллюстрацию общественник Александр Саверский.

Хроническая недостаточность денег

За первую половину 2020 г. смертность людей трудоспособного возраста в России была на уровне 512 на 100 000 человек, сообщили в Росстате. Это примерно на 4% выше по сравнению с аналогичным периодом прошлого года.

Существенный «вклад» внесла пандемия. Только за март–август с диагнозом «коронавирус» умерло 17 176 человек (1,7% заразившихся). В России этот показатель лучше, чем во многих странах. Однако на общие показатели смертности повлияла не только эпидемия.

За восемь месяцев этого года в России скончалось на 71 700 человек больше, чем за аналогичный период 2019 г. (данные Росстата). Александр Саверский убежден, что рост смертности обусловлен не только стрессом от самоизоляции и спровоцированными им заболеваниями, но и переносом планового лечения части больных.

«Причина в том, что мы недостаточно профинансировали здравоохранение: не хватило [запаса прочности], то есть кадров, коек и других ресурсов, чтобы обслужить не только пациентов с коронавирусной инфекцией, но и больных другими заболеваниями, нуждавшихся в медпомощи», – пояснила ректор Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ) Гузель Улумбекова.

Отечественная медицина хронически недофинансировалась долгие годы. За последние три десятилетия госрасходы на здравоохранение редко превышали 3,5% ВВП.

«По мировым меркам [3,5% ВВП —] это невысокий уровень госрасходов. В странах-членах Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР) эта доля составляет не менее 6,5% ВВП», – таковы выводы Счетной палаты по итогам проверки отечественной системы здравоохранения, опубликованные в начале этого года. /Евгений Леонов / ТАСС

Сколько Россия вкладывает на медицину

В 2019 году общие расходы на медицину в России составляли около 5,6% ВВП. Из них на консолидированный бюджет (федеральный, региональные бюджеты, средства Фонда обязательного медицинского страхования) пришлось 3,5% ВВП, на частный сектор (разовые расходы граждан и полисы добровольного медицинского страхования) – 2,1% ВВП.
В 2020 году госрасходы консолидированного бюджета ожидаются на уровне 4394 млрд руб., а в 2021 – примерно те же 4401 млрд руб. Поскольку прогнозируется рост ВВП, уровень финансирования здравоохранения может снизиться с 4,1% до 3,8% ВВП, следует из данных Минфина оценок Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ). Из федерального бюджета в 2020 году потратят 1265 млрд руб., из средств ОМС – 2369 млрд руб., а из средств региональных бюджетов – 761 млрд руб.
Среднедушевые расходы на здравоохранение в России в 2019 году были в 1,8 раза ниже, чем в «новых» странах ЕС, и в 3,9 раза ниже, чем в «старых» странах ЕС (соответственно — 1010, 1850 и 3950 долларов по паритету покупательной способности), следует из данных
Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР) и ВШОУЗ.

«Сторонники урезания расходов аргументируют свою позицию тем, что средства вряд ли будут потрачены эффективно, – утверждает Куринный. – Они говорят о черной дыре, о том, что, сколько ни дай, здравоохранению все мало, будто невозможно угнаться за современной наукой, которая делает обследования и лечение все более дорогими». Депутат считает такие представления ложными, поскольку на каждый вложенный в здравоохранение рубль государство получает минимум два в виде предотвращенного ущерба от утраты трудоспособности, инвалидности, раннего ухода людей из жизни.

В России госфинансирование здравоохранения идет в основном из средств Фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС — работодатель перечисляет туда 5,1% зарплаты за каждого сотрудника), а также федерального бюджета и бюджетов регионов. «Через систему страхования много денег не соберешь. Зарплаты падают, а часть платится всерую, минуя налоги. Бюджеты регионов в основном дотационные. Именно поэтому необходима федеральная поддержка», – уверена Улумбекова.

Ситуацию усугубляет то, что здравоохранение передано в полномочия регионов, бюджеты которых сильно различаются и которые порой устанавливают свои правила. «У нас 85 субъектов – и 85 систем здравоохранения, – говорит Саверский. – Разнятся территориальные программы госгарантий, поэтому по-разному поддерживаются одни и те же группы пациентов. Допустим, где-то проводят гемодиализ, а где-то – нет. Люди рвутся в Москву или Санкт-Петербург за медпомощью, причем порой не за высокотехнологичной, а за самой простой».

В «бедных» регионах объемы финансирования медицины заметно уступают «богатым», в первую очередь Москве. «Проблемы финансирования здравоохранения в Москве нет. И у врачей здесь хорошая зарплата», – подтверждает глава профсоюза работников здравоохранения столицы Сергей Ремизов. В итоге врачи едут работать в столичные клиники, тогда как в регионах ощущается нехватка персонала.

В последние годы существенные деньги направлялись на закупку оборудования и оснащение больниц. «Технологически федеральные учреждения реально крутые. Там есть все: и оборудование, и профессура, и они действительно много чего могут», – подчеркивает Саверский.

В то же время во многих малых городах и селах заложенные еще в советское время лечебные центры ветшают. В особенно удручающем состоянии находятся объекты первичного медицинского звена. На начало года из 116 865 проверенных зданий 14% были в аварийном состоянии, а в трети из них отсутствовал даже водопровод, показала проверка Счетной палаты.

Вологодская область входит в десятку антилидеров по уровню финансирования на одного заболевшего. «Не хватает аппаратуры, измерительных приборов, расходных материалов, спецодежды, средств индивидуальной защиты, канцелярских и хозяйственных товаров. Ремонт помещений если и делается, то мелкий и некачественный. Здания разваливаются на глазах. Плесень въелась до основания», – сетует фельдшер ЛОР-приема Ирина, работающая в больнице города Грязовец. /Департамент здравоохранения Вологодской области

Как нехватка финансирования сказывается на смертности

На демографию влияет множество факторов, но многие отмечают прямую связь между показателями смертности и уровнем вложений в здравоохранение. «30% влияния на ожидаемую продолжительность жизни оказывает доступность бесплатной медицинской помощи», – говорит Улумбекова. «Там, где меньше вкладывают в медицину, закономерно выше смертность населения. Это прямая связь», – согласен Куринный.

«Ведомости» сопоставили со среднедушевым уровнем госрасходов на здравоохранение данные Минздрава и Росстата о смертности населения от болезней. В регионах Центрального и Северо-Западного округов наблюдается сильная связь между этими показателями (подробнее см. «Как мы считали»).

Лучше всего с финансированием медицины в 2019 году было на Сахалине, Чукотке и Ненецком АО. Хуже всего в республиках Северного Кавказа (1,4 прожиточных минимума, в среднем по России – 2,1), а также Ивановской и Смоленской областях (1,5). Часто у аутсайдеров по финансированию выше среднего показатели смертности.

Особняком стоят республики Северного Кавказа, где относительно низкие расходы на здравоохранение сочетаются с низкой смертностью взрослых. Отчасти это объясняет относительная молодость населения: если у россиян средний возраст на начало года составил 40 лет, то у жителей Северного Кавказа — 35 лет.

В регионах России (без национальных республик), где вложения были выше среднего по стране (более 2,1), умирало 103 чел. на 10 000, а там, где существенно меньше (ниже 1,5), смертность была в полтора раза выше — 146 чел. на 10 000.

Дефицитная медицина

Ивановская область, как и многие другие регионы европейской части России, — типичный пример того, как высокая смертность сочетается с малым финансированием и недостатком кадров. «У нас в районе нет эндокринологов, урологов. Они приезжают из области и приемы ведут, может быть, раз в неделю или две недели», — рассказывает фельдшер с 15-летним стажем Алексей, работающий в Вичугском районе Ивановской области. Как следствие, людям сложно попасть к узким специалистам. Молодых врачей в районе почти нет, в основном остались пожилые доктора. По мнению Алексея, причина – низкие зарплаты. В итоге некоторые пациенты просто не могут своевременно получить помощь.

В последние годы численность медперсонала в государственном секторе сокращалась, особенно младшего и среднего медперсонала. В 2010 году в подведомственных Минздраву учреждениях врачей было 626 000, а в прошлом году — 552 000 человек, следует из данных Росстата. В среднем звене специалистов стало меньше, чем в 2015 году, на 4% (в первую очередь речь об акушерках и фельдшерах). Особенно пострадало младшее звено медперсонала (медсестры, санитары). Так, в 2015 году младших медиков насчитывалось 599 000 человек, а в 2020 году – 266 000.

Но болеть россияне меньше не стали. Общее старение населения вело как раз к росту заболеваемости. В итоге нагрузка на врачей выросла.

В целом по стране в поликлиниках насчитывается в 1,5 раза меньше врачей первичного звена и почти в 2 раза меньше медсестер по сравнению с установленными Минздравом нормативами, оценивает ВШОУЗ.

Заболеваемость в России с каждым годом все выше: в 1990 году болело 0,96 млн человек, а в 2019 году – 1,15 млн, следует из данных Росстата. За тот же период примерно в 2 раза выросло число больных на 1 койку и примерно на треть — нагрузка медперсонал. Одновременно в последние годы наблюдался рост летальности (умерших среди выписанных из больницы).

Фельдшер ЛОР-приема Ирина из города Грязовец совмещает работу еще в двух фельдшерско-акушерских пунктах, расположенных на расстоянии более 30 км друг от друга. «В некоторые дни принимаю до 50 человек в течение 5–6 часов. Дали указание сверху: количество талонов на прием не ограничивать», – говорит она. Лидер профсоюза медиков «Действие» Андрей Коновал приводит другой пример: «В Люберцах построили новый микрорайон, выросла нагрузка на участковых старых поликлиник, многие не выдержали и ушли. В итоге педиатр вынужден был вести прием с трех участков».

«Перегруженные врачи оказывают худшую помощь, если судить по показателям удовлетворенности [пациентов качеством услуг], выполнению стандартов [лечения]», – подчеркивает Власов. Врач Наталья из Смоленска добавляет: «Чтобы поставить верный диагноз и назначить лечение, доктору необходимо тщательно собрать анамнез. Как это сделать в условиях нехватки времени? В итоге страдает не только качество лечения. Люди просто не хотят проходить регулярные профосмотры, занимаются самолечением, к врачу идут в самом крайнем случае». Медиа-издание «Проект» в недавнем исследовании заметило, что в регионах с высокой смертностью часто наблюдается недостаточная укомплектованность больниц персоналом.

«Ведомости» собрали данные о смертности трудоспособного населения от болезней и количестве заболевших, которое приходится на 1 врача. Больше всего болеющих на 1 врача в 2019 году было в Курганской (401 пациент), Вологодской (333) и Владимирской областях (323). Меньше всего нагружены врачи Кабардино-Балкарии (109) и Северной Осетии (119).

В тех регионах Центральной и Северо-Западного округов, где врачи сильнее нагружены, больше и относительное число умерших (подробнее см. «Как мы считали»). Если учесть средний медицинский персонал, это связь между показателями сильнее.

Перерабатывать врачей заставляют и финансовые условия. «Базовый оклад врачей в государственном секторе в зависимости от региона колеблется от 20 000 до 35 000 руб., среднего медперсонала – от 10 000 до 20 000 руб. Из-за низких базовых ставок медработники трудятся в 1,5–2 раза выше нормы», – отмечает Улумбекова.

Проблема дефицита и перегруженности врачей первичного звена особенно остро ощущается на фоне сокращения стационаров. Как следует из данных Росстата, по сравнению с 1990 г. число больничных коек уменьшилось с 2,03 млн до 1,1 млн.

«Коек по сравнению с европейскими странами было много. Экономичнее становилось лечить больных на дому. Но если на Западе сначала усиливали амбулаторное звено, после чего койки в стационарах отваливались сами, то у нас сделали ровно наоборот: сначала сократили койки. В итоге некоторые врачи и пациенты вынуждены были идти в частный сектор», – отмечает Саверский. За недостаточное применение стационарозамещающих технологий Минздрав ругала и Счетная палата.

С этим связана важная проблема – выхаживание пациентов после операций и слабая связь между больницей и поликлиникой. «Стационар с высококлассными специалистами должен работать интенсивно. Дальнейшую реабилитацию надо осуществлять либо в специально созданных отделениях реабилитации, либо дома под присмотром врачей поликлиник. Но для обслуживания связи поликлиника–больница–поликлиника не хватает врачей первичного звена», – говорит Улумбекова.

В Москве проблему пытаются решить за счет информационных технологий. «Например, хронические больные раньше приходили раз в три месяца за новым рецептом на покупку лекарств. Сейчас это все делается удаленно», – отмечает Ремизов. Он приводит и другой пример – Единую медицинскую информационно-аналитическую систему (ЕМИАС): «Она отчасти связывает стационары с поликлиникой. Уже есть результат в виде единой медицинской электронной карты. Раньше приходилось приносить в поликлинику выписные эпикризы и прочие бумаги. Сейчас система позволяет более детально посмотреть историю, результаты исследований пациента». Но это в Москве, где почти нет очередей в поликлиниках и отлажена система электронной записи. Многие регионы работают, как прежде: пытаться попасть к специалисту приходится порой с боем.

 

Проблема первичного звена настолько остра, что о ней заговорил президент. «Первичное звено по сути своей – самое близкое к людям, крайне важное для них. Большинство претензий граждан справедливы и обоснованы», – сказал в одном из своих выступлений Владимир Путин. В феврале 2020 г. правительство утвердило принципы модернизации низового звена, на которую в регионы в период 2020–2024 гг. планируется направить 500 млрд руб. из федерального бюджета. Пандемия сместила сроки реализации программы (средства перераспределили на борьбу коронавирусом, говорит Власов). Транш в размере 90 млрд руб. направят только в следующем году.

Деньги не лечат: к чему ведет реформа здравоохранения

Высокая смертность россиян связана с хроническим недофинансированием медицины
Сергей Савостьянов / ТАСС

Во внесенном в Госдуму проекте бюджета в 2021 г. предлагается уменьшить федеральные расходы на здравоохранение до 1,1 трлн руб. Это на 162 млрд руб. меньше расходов текущего года. С таким подходом согласны далеко не все. Минздрав доказывал необходимость сохранения финансирования хотя бы на уровне 2020 г. (1,3 трлн руб.), но Минфин был непреклонен, рассказал «Ведомостям» знакомый с ситуацией источник. Некоторые депутаты готовят поправки о повышении на 40% вложений в медицину. «Мы будем настаивать на увеличении расходов на здравоохранение до 6% ВВП», – сказал член комитета Госдумы по охране здоровья Алексей Куринный.

В 2020 г. из-за дополнительных трат в связи с пандемией коронавируса совокупные госрасходы на медицину выросли с 3,5 до 4,1% ВВП. В будущем году ожидается их сокращение до 3,8% ВВП, следует из данных Федерального казначейства и Минфина. По данному показателю Россия занимает 65-е место в мире, уступая многим странам. Например, в 2018 г. расходы на медицину в США составляли 14,3% ВВП, в Германии – 9,5%, в Польше – 4,5%.

Недостаток финансирования приводит к дефициту кадров, повышенной нагрузке на медиков и, самое главное, неравенству в доступе к качественной охране здоровья в разных регионах. Чем беднее регион, тем сложнее получить бесплатную медицинскую помощь и меньше возможностей решить проблему, обратившись в частные клиники. В совокупности эти факторы способствуют повышенной смертности граждан трудоспособного возраста, показало исследование «Ведомостей» (подробнее см. «Как мы считали»).

Антиреформа здравоохранения

Состояние отечественной медицины считают самой важной проблемой 34% жителей России (тот же коронавирус сам по себе беспокоит меньшее число людей – только 20%), показал сентябрьский опрос IPSOS. Детальное исследование компания проводила в 2018 г., и тогда лишь 17% опрошенных сказали, что имеют доступ к лучшей медпомощи (в мире таковых в среднем существенно больше – 45%), 27% сообщили, что получают ее в необходимом объеме. При этом трое из четырех жителей нашей страны заявили что, большинство не имеет доступа к качественному здравоохранению.

Данные IPSOS коррелируют с проведенными в сентябре 2020 г. опросами фонда «Общественное мнение»: 49% уверены, что дела в медицине обстоят плохо, полностью довольны нашей медициной только 10%. Любопытно, что в 1989 г. в СССР всего 10% населения высказывали недовольство качеством медицины (данные ЦСУ СССР).

Полвека назад отечественное – тогда еще советское – здравоохранение действительно служило примером для многих стран. В довольно сжатые по историческим меркам сроки СССР удалось создать почти идеальную для своего времени систему (которую назвали в честь ее организатора Николая Семашко). Суть ее заключалась в следующем: государство берет на себя заботу о здоровье граждан, разворачивает сеть больниц, услугами которых каждый может пользоваться бесплатно. Акцент делался на профилактике заболеваний. Продолжительность жизни населения удалось поднять с 35 лет в начале века до европейских 70 лет к концу 60-х годов. При этом объем финансирования медицины из бюджета был примерно на уровне западных стран: в 1960 г. на здравоохранение СССР выделял 1,6% ВВП, тогда как США – 1,3% ВВП (к 80-м Союз тем не менее уже всерьез отставал от западных стран по уровню вложений).

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) прямо рекомендовала использовать элементы советской модели другим странам. «Модели здравоохранения в мире смешанные, но [в последние десятилетия] проявляется один общий тренд: ряд стран усиливают бюджетное финансирование, а то вообще пытались и до сих пор пытаются идти по пути СССР», – отмечает президент «Лиги пациентов» и член Экспертного совета при правительстве РФ Александр Саверский. Сегодня в ряде европейских государств реализуются советские принципы здравоохранения – бесплатность и всеобщая доступность. Под влиянием отечественной на Западе сформировалась собственная бюджетная система медицины, которую часто именуют моделью Бевериджа (она существует, в частности, в Великобритании, Ирландии, Дании, Италии, Испании).

«Более 20 лет реализуется идея перекладывания расходов на здравоохранение на плечи самих граждан», — считает профессор ВШЭ Василий Власов /vk.com/zamedicinu

Россия же с 1990-х годов взяла курс на коммерциализацию медицины. «Сложилась модель, в которой перемешаны фрагменты бюджетной, страховой и рыночной систем. Пациент рассматривается как клиент, которому оказывается услуга, – рассуждает Саверский. – Введение рыночных принципов в здравоохранении делает выгодным наличие больных, а не здоровых людей».

Реформа здравоохранения привела к расслоению граждан в доступе к качественной медицине, что признают 48% россиян, по данным опроса IPSOS. «Это государственно установленное неравенство, именно так его надо сформулировать. У него три корня: привилегированное положение элиты, неравенство регионов и жителей города и деревни, неравенство по доходам», — говорит профессор ВШЭ Василий Власов. По его словам, такое положение негативно влияет на уровень жизни людей: «Там, где сильнее расслоение, меньше удовлетворенность помощью. А главное, оно означает, что какая-то часть граждан оказывается плохо обеспечена ею».

«Благосостояние топ-5 олигархов России за время вспышки ковида выросло на 6 триллионов руб. В то же время государственные консолидированные расходы всей системы здравоохранения за год — 4 трлн рублей», — приводит иллюстрацию общественник Александр Саверский. На фото — городская больница № 3 в Барнауле, ремонтировать которую граждане требовали в 2019 году с помощью пикетов. /ldpr.ru

Хроническая недостаточность денег

За первую половину 2020 г. смертность людей трудоспособного возраста в России была на уровне 512 на 100 000 человек, сообщили в Росстате. Это примерно на 4% выше по сравнению с аналогичным периодом прошлого года.

Существенный «вклад» внесла пандемия. Только за март–август с диагнозом «коронавирус» умерло 17 176 человек (1,7% заразившихся). В России этот показатель лучше, чем во многих странах. Однако на общие показатели смертности повлияла не только эпидемия.

За восемь месяцев этого года в России скончалось на 71 700 человек больше, чем за аналогичный период 2019 г. (данные Росстата). Александр Саверский убежден, что рост смертности обусловлен не только стрессом от самоизоляции и спровоцированными им заболеваниями, но и переносом планового лечения части больных.

«Причина в том, что мы недостаточно профинансировали здравоохранение: не хватило [запаса прочности], то есть кадров, коек и других ресурсов, чтобы обслужить не только пациентов с коронавирусной инфекцией, но и больных другими заболеваниями, нуждавшихся в медпомощи», – пояснила ректор Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ) Гузель Улумбекова.

Отечественная медицина хронически недофинансировалась долгие годы. За последние три десятилетия госрасходы на здравоохранение редко превышали 3,5% ВВП.

«По мировым меркам [3,5% ВВП —] это невысокий уровень госрасходов. В странах-членах Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР) эта доля составляет не менее 6,5% ВВП», – таковы выводы Счетной палаты по итогам проверки отечественной системы здравоохранения, опубликованные в начале этого года. /Евгений Леонов / ТАСС

Сколько Россия вкладывает на медицину

В 2019 году общие расходы на медицину в России составляли около 5,6% ВВП. Из них на консолидированный бюджет (федеральный, региональные бюджеты, средства Фонда обязательного медицинского страхования) пришлось 3,5% ВВП, на частный сектор (разовые расходы граждан и полисы добровольного медицинского страхования) – 2,1% ВВП.
В 2020 году госрасходы консолидированного бюджета ожидаются на уровне 4394 млрд руб., а в 2021 – примерно те же 4401 млрд руб. Поскольку прогнозируется рост ВВП, уровень финансирования здравоохранения может снизиться с 4,1% до 3,8% ВВП, следует из данных Минфина оценок Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ). Из федерального бюджета в 2020 году потратят 1265 млрд руб., из средств ОМС – 2369 млрд руб., а из средств региональных бюджетов – 761 млрд руб.
Среднедушевые расходы на здравоохранение в России в 2019 году были в 1,8 раза ниже, чем в «новых» странах ЕС, и в 3,9 раза ниже, чем в «старых» странах ЕС (соответственно — 1010, 1850 и 3950 долларов по паритету покупательной способности), следует из данных
Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР) и ВШОУЗ.

«Сторонники урезания расходов аргументируют свою позицию тем, что средства вряд ли будут потрачены эффективно, – утверждает Куринный. – Они говорят о черной дыре, о том, что, сколько ни дай, здравоохранению все мало, будто невозможно угнаться за современной наукой, которая делает обследования и лечение все более дорогими». Депутат считает такие представления ложными, поскольку на каждый вложенный в здравоохранение рубль государство получает минимум два в виде предотвращенного ущерба от утраты трудоспособности, инвалидности, раннего ухода людей из жизни.

В России госфинансирование здравоохранения идет в основном из средств Фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС — работодатель перечисляет туда 5,1% зарплаты за каждого сотрудника), а также федерального бюджета и бюджетов регионов. «Через систему страхования много денег не соберешь. Зарплаты падают, а часть платится всерую, минуя налоги. Бюджеты регионов в основном дотационные. Именно поэтому необходима федеральная поддержка», – уверена Улумбекова.

Ситуацию усугубляет то, что здравоохранение передано в полномочия регионов, бюджеты которых сильно различаются и которые порой устанавливают свои правила. «У нас 85 субъектов – и 85 систем здравоохранения, – говорит Саверский. – Разнятся территориальные программы госгарантий, поэтому по-разному поддерживаются одни и те же группы пациентов. Допустим, где-то проводят гемодиализ, а где-то – нет. Люди рвутся в Москву или Санкт-Петербург за медпомощью, причем порой не за высокотехнологичной, а за самой простой».

В «бедных» регионах объемы финансирования медицины заметно уступают «богатым», в первую очередь Москве. «Проблемы финансирования здравоохранения в Москве нет. И у врачей здесь хорошая зарплата», – подтверждает глава профсоюза работников здравоохранения столицы Сергей Ремизов. В итоге врачи едут работать в столичные клиники, тогда как в регионах ощущается нехватка персонала.

В последние годы существенные деньги направлялись на закупку оборудования и оснащение больниц. «Технологически федеральные учреждения реально крутые. Там есть все: и оборудование, и профессура, и они действительно много чего могут», – подчеркивает Саверский.

В то же время во многих малых городах и селах заложенные еще в советское время лечебные центры ветшают. В особенно удручающем состоянии находятся объекты первичного медицинского звена. На начало года из 116 865 проверенных зданий 14% были в аварийном состоянии, а в трети из них отсутствовал даже водопровод, показала проверка Счетной палаты.

Вологодская область входит в десятку антилидеров по уровню финансирования на одного заболевшего. «Не хватает аппаратуры, измерительных приборов, расходных материалов, спецодежды, средств индивидуальной защиты, канцелярских и хозяйственных товаров. Ремонт помещений если и делается, то мелкий и некачественный. Здания разваливаются на глазах. Плесень въелась до основания», – сетует фельдшер ЛОР-приема Ирина, работающая в больнице города Грязовец. /Департамент здравоохранения Вологодской области

Как нехватка финансирования сказывается на смертности

На демографию влияет множество факторов, но многие отмечают прямую связь между показателями смертности и уровнем вложений в здравоохранение. «30% влияния на ожидаемую продолжительность жизни оказывает доступность бесплатной медицинской помощи», – говорит Улумбекова. «Там, где меньше вкладывают в медицину, закономерно выше смертность населения. Это прямая связь», – согласен Куринный.

«Ведомости» сопоставили со среднедушевым уровнем госрасходов на здравоохранение данные Минздрава и Росстата о смертности населения от болезней. В регионах Центрального и Северо-Западного округов наблюдается сильная связь между этими показателями (подробнее см. «Как мы считали»).

Лучше всего с финансированием медицины в 2019 году было на Сахалине, Чукотке и Ненецком АО. Хуже всего в республиках Северного Кавказа (1,4 прожиточных минимума, в среднем по России – 2,1), а также Ивановской и Смоленской областях (1,5). Часто у аутсайдеров по финансированию выше среднего показатели смертности.

Особняком стоят республики Северного Кавказа, где относительно низкие расходы на здравоохранение сочетаются с низкой смертностью взрослых. Отчасти это объясняет относительная молодость населения: если у россиян средний возраст на начало года составил 40 лет, то у жителей Северного Кавказа — 35 лет.

В регионах России (без национальных республик), где вложения были выше среднего по стране (более 2,1), умирало 103 чел. на 10 000, а там, где существенно меньше (ниже 1,5), смертность была в полтора раза выше — 146 чел. на 10 000.

Дефицитная медицина

Ивановская область, как и многие другие регионы европейской части России, — типичный пример того, как высокая смертность сочетается с малым финансированием и недостатком кадров. «У нас в районе нет эндокринологов, урологов. Они приезжают из области и приемы ведут, может быть, раз в неделю или две недели», — рассказывает фельдшер с 15-летним стажем Алексей, работающий в Вичугском районе Ивановской области. Как следствие, людям сложно попасть к узким специалистам. Молодых врачей в районе почти нет, в основном остались пожилые доктора. По мнению Алексея, причина – низкие зарплаты. В итоге некоторые пациенты просто не могут своевременно получить помощь.

В последние годы численность медперсонала в государственном секторе сокращалась, особенно младшего и среднего медперсонала. В 2010 году в подведомственных Минздраву учреждениях врачей было 626 000, а в прошлом году — 552 000 человек, следует из данных Росстата. В среднем звене специалистов стало меньше, чем в 2015 году, на 4% (в первую очередь речь об акушерках и фельдшерах). Особенно пострадало младшее звено медперсонала (медсестры, санитары). Так, в 2015 году младших медиков насчитывалось 599 000 человек, а в 2020 году – 266 000.

Но болеть россияне меньше не стали. Общее старение населения вело как раз к росту заболеваемости. В итоге нагрузка на врачей выросла.

В целом по стране в поликлиниках насчитывается в 1,5 раза меньше врачей первичного звена и почти в 2 раза меньше медсестер по сравнению с установленными Минздравом нормативами, оценивает ВШОУЗ.

Заболеваемость в России с каждым годом все выше: в 1990 году болело 0,96 млн человек, а в 2019 году – 1,15 млн, следует из данных Росстата. За тот же период примерно в 2 раза выросло число больных на 1 койку и примерно на треть — нагрузка медперсонал. Одновременно в последние годы наблюдался рост летальности (умерших среди выписанных из больницы).

Фельдшер ЛОР-приема Ирина из города Грязовец совмещает работу еще в двух фельдшерско-акушерских пунктах, расположенных на расстоянии более 30 км друг от друга. «В некоторые дни принимаю до 50 человек в течение 5–6 часов. Дали указание сверху: количество талонов на прием не ограничивать», – говорит она. Лидер профсоюза медиков «Действие» Андрей Коновал приводит другой пример: «В Люберцах построили новый микрорайон, выросла нагрузка на участковых старых поликлиник, многие не выдержали и ушли. В итоге педиатр вынужден был вести прием с трех участков».

«Перегруженные врачи оказывают худшую помощь, если судить по показателям удовлетворенности [пациентов качеством услуг], выполнению стандартов [лечения]», – подчеркивает Власов. Врач Наталья из Смоленска добавляет: «Чтобы поставить верный диагноз и назначить лечение, доктору необходимо тщательно собрать анамнез. Как это сделать в условиях нехватки времени? В итоге страдает не только качество лечения. Люди просто не хотят проходить регулярные профосмотры, занимаются самолечением, к врачу идут в самом крайнем случае». Медиа-издание «Проект» в недавнем исследовании заметило, что в регионах с высокой смертностью часто наблюдается недостаточная укомплектованность больниц персоналом.

«Ведомости» собрали данные о смертности трудоспособного населения от болезней и количестве заболевших, которое приходится на 1 врача. Больше всего болеющих на 1 врача в 2019 году было в Курганской (401 пациент), Вологодской (333) и Владимирской областях (323). Меньше всего нагружены врачи Кабардино-Балкарии (109) и Северной Осетии (119).

В тех регионах Центральной и Северо-Западного округов, где врачи сильнее нагружены, больше и относительное число умерших (подробнее см. «Как мы считали»). Если учесть средний медицинский персонал, это связь между показателями сильнее.

Перерабатывать врачей заставляют и финансовые условия. «Базовый оклад врачей в государственном секторе в зависимости от региона колеблется от 20 000 до 35 000 руб., среднего медперсонала – от 10 000 до 20 000 руб. Из-за низких базовых ставок медработники трудятся в 1,5–2 раза выше нормы», – отмечает Улумбекова.

Проблема дефицита и перегруженности врачей первичного звена особенно остро ощущается на фоне сокращения стационаров. Как следует из данных Росстата, по сравнению с 1990 г. число больничных коек уменьшилось с 2,03 млн до 1,1 млн.

«Коек по сравнению с европейскими странами было много. Экономичнее становилось лечить больных на дому. Но если на Западе сначала усиливали амбулаторное звено, после чего койки в стационарах отваливались сами, то у нас сделали ровно наоборот: сначала сократили койки. В итоге некоторые врачи и пациенты вынуждены были идти в частный сектор», – отмечает Саверский. За недостаточное применение стационарозамещающих технологий Минздрав ругала и Счетная палата.

В январе 2018 года из московской ДГКБ им. Святого Владимира 19 января из-за разногласий с руководством уволилась команда 18-го хирургического отделения сосудистой патологии, писал портал Medvestnik.ru. Она перешла в частную клинику. /medvestnik.ru

С этим связана важная проблема – выхаживание пациентов после операций и слабая связь между больницей и поликлиникой. «Стационар с высококлассными специалистами должен работать интенсивно. Дальнейшую реабилитацию надо осуществлять либо в специально созданных отделениях реабилитации, либо дома под присмотром врачей поликлиник. Но для обслуживания связи поликлиника–больница–поликлиника не хватает врачей первичного звена», – говорит Улумбекова.

В Москве проблему пытаются решить за счет информационных технологий. «Например, хронические больные раньше приходили раз в три месяца за новым рецептом на покупку лекарств. Сейчас это все делается удаленно», – отмечает Ремизов. Он приводит и другой пример – Единую медицинскую информационно-аналитическую систему (ЕМИАС): «Она отчасти связывает стационары с поликлиникой. Уже есть результат в виде единой медицинской электронной карты. Раньше приходилось приносить в поликлинику выписные эпикризы и прочие бумаги. Сейчас система позволяет более детально посмотреть историю, результаты исследований пациента». Но это в Москве, где почти нет очередей в поликлиниках и отлажена система электронной записи. Многие регионы работают, как прежде: пытаться попасть к специалисту приходится порой с боем.

Проблема первичного звена настолько остра, что о ней заговорил президент. «Первичное звено по сути своей – самое близкое к людям, крайне важное для них. Большинство претензий граждан справедливы и обоснованны», – сказал в одном из своих выступлений Владимир Путин. В феврале 2020 г. правительство утвердило принципы модернизации низового звена, на которую в регионы в период 2020–2024 гг. планируется направить 500 млрд руб. из федерального бюджета. Пандемия сместила сроки реализации программы (средства перераспределили на борьбу коронавирусом, говорит Власов). Транш в размере 90 млрд руб. направят только в следующем году.


Комментарии доступны только зарегистрированным на сайте

Посетители

mod_vvisit_countermod_vvisit_countermod_vvisit_countermod_vvisit_countermod_vvisit_countermod_vvisit_countermod_vvisit_countermod_vvisit_counter
mod_vvisit_counterСегодня1095
mod_vvisit_counterВчера1009
mod_vvisit_counterНа прошлой неделе5444
mod_vvisit_counterВ прошлом месяце17936
mod_vvisit_counterЗа все дни3330036

Время

Ulti Clocks content
Rambler's Top100 Create a free website